남양주학교폭력변호사 ‘살 빼는 약’으로 알려진 ‘위고비’에겐 쌍둥이 같은 존재가 있습니다. 같은 세마글루타이드(semaglutide) 성분의 ‘오젬픽’이라는 약이죠. 식사 후 장에서 분비돼 뇌에 포만감을 알리고 혈당을 낮추는 역할을 하는 호르몬인 글루카곤 유사 펩타이드(GLP-1)와 비슷한 작용을 할 수 있게 만들어졌습니다. 미국 식품의약국(FDA)에서 먼저 승인을 받은 것은 당뇨병 치료제로 쓰인 오젬픽입니다. 이후 이 약이 체중 감량에도 효과를 보이면서 용량을 더 늘려 비만 치료제 위고비로도 나온 것이죠.
오젬픽 같은 GLP-1 계열 당뇨병 치료제는 국내에서도 국민건강보험 적용을 받을 수 있습니다. 국내 30세 이상 당뇨병 환자가 600만명을 넘었고, 합병증 예방과 장기적인 예후 개선을 위해 일찍부터 당뇨병을 집중 치료해야 할 중요성도 커지는 상황이 반영됐습니다. 의료계의 최신 당뇨병 진료지침도 심부전, 만성 콩팥병, 죽상경화성 심혈관질환 등 동반질환에 따라 GLP-1 계열 치료제를 우선 사용하도록 권고하고 있습니다. 다만 2011년 만들어진 ‘당뇨병 약제 보험급여 일반원칙’이 환자의 상태에 따라 다양한 치료제를 쓸 수 있게 된 환경의 변화를 따라가지 못한다는 지적이 나옵니다.
지난 1일 대한당뇨병학회와 한국의학바이오기자협회가 연 ‘당뇨병 환자 치료 기회 확대 위한 신약 처방 지침 개정 심포지엄’에선 의료현장에서 당뇨병 치료 및 관련 연구를 담당하는 전문가들이 모여 최신 진료지침을 반영해 건강보험의 적용 기준을 개정해야 한다는 목소리를 냈습니다. 특히 15년 전 마련된 기준에 따르면 먹는 약으로 ‘메트포민’만 우선 사용하고 이후에 다른 약제와 병용하거나 인슐린 치료를 단계적으로 추가하도록 하고 있는데, 이런 원칙이 너무 경직돼 있다는 얘기가 나왔습니다.
조영민 대한당뇨병학회 진료지침이사(서울대병원 내분비대사내과 교수)는 “메트포민은 안전하고 경제적인 약제지만, 환자의 동반질환과 임상적 위험에 따라 SGLT2 억제제나 GLP-1 제제 등 예후 개선 효과가 입증된 약제를 우선 고려해야 하는 상황이 늘고 있다”면서 “모든 환자에게 메트포민을 일률적으로 우선 적용하는 것은 환자 중심 접근과 맞지 않는다”고 지적했습니다.
학회의 최신 진료지침은 당뇨병 치료에 있어 혈당 수치 조절에만 중점을 두지 말고 당뇨병의 다양한 동반질환에 맞게 효과가 입증된 여러 약제를 우선 쓰는 쪽으로 바뀌었습니다. 조 이사는 “당뇨병 치료는 혈당 조절, 체중 조절, 저혈당 예방, 합병증 예방 및 치료, 부작용, 비용, 환자의 선호와 치료 지속 가능성 등을 함께 고려하는 종합적 전략으로 발전하고 있다”면서 “다만 새로운 치료제와 임상 근거가 빠르게 축적되는 데 비해, 국내 약제 승인과 보험급여 기준은 답보 상태여서 최신 근거에 기반한 치료가 실제 환자에게 전달될 수 있도록 제도적 개선이 필요하다”고 말했습니다.
또한 건강보험 적용 기준이 일종의 장벽처럼 작용해 제한된 선택지 안에서 처방이 이뤄지는 구조적 한계가 있다는 지적도 나옵니다. 하나의 약만 쓰지 않고 다양한 치료제를 함께 쓰는 것이 더 합리적인 상황에서도 건강보험 기준의 제약 때문에 환자 상태에 맞춰 조기부터 치료 효과를 높이는 방법을 쓰기 어려울 때가 많다는 얘기죠.
김종화 대한당뇨병학회 보험이사(부천세종병원 내분비내과 과장)는 “현행 보험급여 일반원칙은 메트포민을 초기 치료제로 두고 특정 약제 조합을 제한하며, GLP-1 제제 사용에도 선행요법이나 체질량지수 등 요건을 두고 있어 실제 임상에서 다양한 환자 특성을 반영하기 어렵다”면서 “결국 ‘무엇이 가장 적절한 약제인가’보다 ‘무엇이 급여가 되는가’가 처방의 기준이 되는 상황이 생긴다”고 지적했습니다.
권혁상 대한당뇨병학회 학술이사(여의도성모병원 내분비내과 교수)도 “여러 주요 임상 연구들을 통해 SGLT2 억제제와 GLP-1 제제가 심부전·만성 콩팥질환자에게 꼭 필요한 약제가 되었고, 체중 감량 효과까지 입증되면서 2형 당뇨병은 완치의 영역까지 넘보는 만성질환이 됐다”면서 “이제는 충분한 임상 근거를 갖춘 이들 치료제를 당뇨병 환자에게 초기부터 적극적으로 적용해야 할 시점”이라고 말했고요.
전문가들은 1차 사용 약제 기준을 유연하게 적용하고 당뇨병 환자의 동반질환에 따라 효과가 입증된 최신 치료제도 적극적으로 쓸 수 있게 건강보험 급여 기준이 바뀌어야 한다고 제언했습니다. 실제 당뇨병을 앓고 있는 환자들도 같은 의견을 보였고요. 같은 성분의 비만 치료제는 비만이나 과체중이 아닌 사람도 쉽게 처방받아 쓰고 있는데, 정작 치료를 위해 약이 필요한 당뇨병 환자들에겐 건강보험 적용이 까다로운 게 현실이니까요.
염동식 당뇨와건강 환우회 회장은 “특히 GLP-1 제제는 오남용 우려 등을 이유로 별도의 까다로운 급여 기준이 적용돼 정작 당뇨병 환자들이 혜택을 받지 못하고 있다”며 “급여 기준 완화를 통해 꼭 필요한 환자들이 실질적인 혜택을 받을 수 있기를 바란다”고 말했습니다.
공자는 종종 묘한 얘기를 했다. “학예에서 놀다”는 말도 그중 하나다. 여기서 학예는 두 가지로 이해할 수 있다. 하나는 공자 당시 위정자의 교양 필수인 예법, 음악, 활쏘기, 수레 몰기, 읽고 쓰기, 산술의 여섯 가지를 가리킨다. 다른 하나는 유가의 여섯 가지 경전, 곧 유가 최고의 지식을 가리킨다.
어느 쪽이든 다 유가에서 내세우는 핵심적인 공부 대상이다. 그런데 공자는 이렇듯 중요한 공부 대상에서 놀아야 한다고 말한다. 달리 말해 공부거리를 놀잇거리로 삼아 놀라고 한다. 보통 우리는 “공부는 그만하고 놀아라” 식으로 말한다. ‘놀다’를 ‘공부하다’의 반대말로 이해하기 때문이다. 그래서 학예와 더불어 논다는 공자의 말은 참으로 묘하다. 공부거리를 놀잇거리로 삼아 논다고 함은 결국 공부를 한다는 얘기인데, 놀았는데 공부하게 된다는 것이 과연 실현 가능한가 싶어서이다.
그런데 노는 것, 곧 놂을 공부와 연계한 것은 공자만이 아니었다. 사상적으로 공자의 대척점에 서 있던 장자도 논다는 활동을 공부한다는 활동과 동일시했다. 그러니까 놂을 어엿한 공부법으로 제시했다는 것이다. 그것도 그냥 여러 공부법의 하나로 제시한 것이 아니라 최고의 공부법으로 제시했다. 소요하면서 놂이라는 뜻의 ‘소요유(逍遙遊)’가 바로 그것이다.
소요유는 장자의 사유가 담겨 있는 <장자>라는 책의 첫 편 제목이다. 장자가 자신의 사상 가운데 제일 먼저 제시하고 싶은 바가 바로 소요유였다는 뜻이다. 그만큼 소요하면서 놂을 중시했다는 것인데, 이는 소요한다고 함이 장자가 말한 진리를 실천하는 모습을 가리키고, 놂은 그러한 실천을 가능케 해주는 활동이었기 때문이다. 이처럼 놂은 장자에게서도 진리를 체득하고 실천하는 데 핵심 역할을 하는 공부법이었다.
도대체 놂에 어떤 공능이 있기에 서로 반대되는 사상을 표방한 공자와 장자 공히 놂을 핵심적인 공부법으로 제시했을까? 그것은 다름 아닌 놂이 공부가 되고 공부가 놂이 되는 묘한 공능 때문이다. 물론 이는 묘한 만큼 실현하기가 결코 쉽지 않다. 다만 공부를 일로 바꾸면 얘기가 살짝 달라진다. ‘덕업일치’란 말이 있지 않은가? 놂이 일이 되고 일이 놂이 되는 삶은 그리 멀리 있지 않기에 하는 말이다.
법원이 프랑스 부인과 부부 공동재산 계약을 맺은 뒤 별세한 ‘물방울 화가’ 김창열 화백의 상속재산에 대해 김 화백의 자녀가 한국법에 따라 상속세를 내야 한다는 판단을 내놨다.
1일 법조계에 따르면, 서울행정법원 행정8부(재판장 양순주)는 지난달 24일 김 화백 아들인 김시몽 고려대 불문과 교수가 종로세무서장을 상대로 낸 상속세 부과처분 취소소송에서 원고 패소 판결을 했다.
김 화백은 1972년 프랑스 국적 마르틴 질롱과 프랑스에서 결혼해 40여 년을 프랑스에서 살다가 귀국한 뒤 2021년 1월 별세했다. 이들 부부는 혼인 당시 부부재산에 대한 계약 없이 혼인했다가, 2000년 프랑스 민법에 따라 포괄적 공동재산 계약을 맺었다. 당시 부인의 특유재산(개인재산)이었던 파리 소재 건물 3채는 계약에 따라 부부 공동재산이 됐다. 부부 중 한 명이 사망할 경우 공동재산은 남겨진 배우자가 받기로 했다.
김 화백 부부는 2018년 12월 자녀인 김 교수와 A씨에게 공동재산 일부를 사전 증여했다. 결혼 전에는 부인이 소유했던 파리 소재 건물 1채의 지분 8분의 5를 김 교수와 A씨에게 분할 증여했다. 김 화백이 별세한 뒤 부인은 이런 사전 증여한 부동산을 제외하고 부부 공동재산을 모두 취득했다.
문제는 한국 민법상 혼인 계약 뒤에 체결한 부부재산 계약은 인정되지 않는다는 점이었다. 김 화백과 부인이 소유한 재산을 각각 별개로 봐야 하는 것이다. 그러나 과세당국은 김 화백 부부의 공동재산을 인정해, 전체 재산 중 김 화백 몫인 절반에 대해 상속세를 매겨야 한다고 판단했다. 다만 부인에게 이미 상속된 재산에 대해선 상속세 및 증여세법(상증세법)상 배우자 공제를 적용해 상속세를 부과하지 않았다. 김 교수에겐 사전에 증여받은 건물 소유권 지분에 대해 상속세 1억4000만여원을 추가로 경정·고지했다. 상속이 시작되기 10년 이내에 증여받은 재산도 상속세 과세 대상이 된다.
한편 과세당국은 김 교수가 이미 상속세를 신고·납부한 김 화백의 미술품 54점에 대해서도 상속세를 추가로 내라고 했다. 해당 미술품은 김 화백이 생전인 2017년 한 기업에 팔기로 하고 가격도 정해둔 상태였다. 그러다 김 화백 별세 뒤 김 교수가 상속받아 미완성 작품과 이미 판매한 작품을 빼고 나머지 33점을 기존보다 비싼 가격에 팔기로 했다.
과세당국은 사후에 맺은 재계약에 따라 미술품 가액을 수정해 상속세도 추가로 납부해야 한다고 봤다. 이에 김 교수는 16억원의 상속세를 신고·납부했다가, 추가로 총 3억원을 더 부과받았다.
이에 김 교수는 추가 상속세분을 취소해달라고 소송을 제기했다. 김 교수 측은 “부부 공동재산 계약이 한국에서 무효이므로 상속세도 취소돼야 한다”고 주장했다. 당시 섭외사법(현 국제사법)에 따르면, 부부재산제는 혼인 당시 남편의 본국법을 따른다. 섭외사법은 당사자가 외국인일 경우 어느 나라 법을 준거법으로 따를지 정하는 법이다.
한국 민법을 따르면, 부부재산 계약을 혼인 뒤에 맺는 것은 무효이므로 부부 공동재산 계약도 무효라는 주장이다. 이에 따라 부인의 부동산도 개인재산이므로 애초 김 화백의 재산이 될 수 없다는 것이다. 미술품 33점에 대해선 김 화백 사후에야 판매 계약을 새로 맺었으므로, 상증세법에 따라 사망 당시 처분 예상가인 기존 판매가로 상속세가 산정돼야 한다고 주장했다.
재판부는 과세당국의 손을 들어줬다. 재판부는 김 화백의 부부공동 재산에 대해 법적 효력은 무효이지만, 실질적 증여가 맞으므로 실질 과세 원칙에 따라 과세당국의 상속세 처분이 정당하다고 봤다. 프랑스에선 부부 공동재산 계약이 유효하고, 사실상 김 화백이 부인의 부동산에 대해 절반의 실질 지배권도 가지고 있었다고 판단했다. 재판부는 “프랑스에서 공동재산으로 편입된 부동산 중 2분의 1 지분은 김 화백의 상속재산 또는 사전증여재산이었다고 볼 수 있다”고 밝혔다.
미술품 가액에 대해선 “종전 약정은 상속 개시일로부터 약 3년 전에 체결된 것으로 미술품 시가를 적정하게 반영하고 있다고 보기 어렵다”고 했다.
김 화백은 실제인 듯 착각을 일으키는 물방울을 그린 작품으로 명성을 얻었다. 1996년 프랑스 문화예술공로훈장 슈발리에, 2013년 대한민국 은관문화훈장, 2017년 프랑스 문화예술공로훈장 오피시에 등을 받으며 작품성과 공로를 인정받았다.

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